當前位置：
合肥市****
| 項目名稱 | 合肥市**** | ||||||||||
| 項目編號 | **** | ||||||||||
| 委托方 | |||||||||||
| 委托方承諾 | 委托方承諾本次流轉(zhuǎn)行為已履行了必要的審批程序,，保證本公告的內(nèi)容不存在任何重大遺漏、虛假陳述或嚴重誤導,，并對其內(nèi)容的真實性,、完整性和準確性負責。 | ||||||||||
| 交易監(jiān)督部門 | 巢湖市發(fā)展和改革委員會,； 聯(lián)系電話：**** | ||||||||||
| 公告及競價期限 | 1.公告期：****9:00始至****17:00止,。 2.網(wǎng)絡連續(xù)競價自由報價期：****9:00始至****10:00止，自由報價期滿進入限時報價期,，限時報價周期為180秒,。 | ||||||||||
| 一、流轉(zhuǎn)標的基本情況 | |||||||||||
| 流轉(zhuǎn)標的 | 土地位置 | 面積（畝） | 用途 | 流轉(zhuǎn)截止日期 | 流轉(zhuǎn)底價（萬元/年） | 交易保證金（萬元） | |||||
| 合肥市**** | 東至下湯水庫,、南至下湯水庫,、西至下湯水庫、北至小祖自然村 | 約95 | 茶葉種植 | 自簽訂合同之日起6年 | 3.8 | 2 | |||||
| 1,、流轉(zhuǎn)標的無權屬糾紛,，委托方將提供該處標的的相關證明，方便流入方辦理相關證照,。 2,、意向受讓方須自行了解當?shù)赜嘘P政策法規(guī)，如因上述原因?qū)е聼o法簽訂合同及履約的,，自行承擔責任,。 3、本公告標的的位置圖及現(xiàn)場圖已經(jīng)以附件形式上傳,，請意向流入方自行查閱公告中相關附件,。圖片僅供參考，實際情況以意向流入方實地踏勘為準。 | |||||||||||
| 標的使用要求 | 1,、土地規(guī)劃用途：茶葉種植,。 2、符合國家相關法律法規(guī)政策規(guī)定且不得改變現(xiàn)有土地使用性質(zhì),。該地塊只允許從事茶葉種植,，不得改變土地使用用途。承租方應管好用好承租土地,，保護地力,，不得掠奪性經(jīng)營，不得給該土地造成永久性損壞,，并負責保護好土地上的林木,、排灌設施等集體資產(chǎn)。 3,、合同到期后承租方需自行將地表附著物清除到位,，并將地塊恢復原狀。農(nóng)業(yè)工具及其它實物附屬物10個工作日內(nèi)自行帶走,，逾期未帶走視為放棄,。 4、合同有效期內(nèi)土地被依法征收,、征用,、占用時，土地補償款歸出租方所有,，青苗補償費歸承租方所有,，出租方有權終止合同。 | ||||||||||
| 流轉(zhuǎn)價款及履約保證金支付 | 1.流轉(zhuǎn)價款每1年支付一次,，先付款再耕種,。 2.合同簽訂的當年，流入方自土地流轉(zhuǎn)合同簽訂后10個工作日內(nèi)支付當年租金,，以后每年5月30日之前付清當年全部租金,，先支付后使用。 3.流入方自土地流轉(zhuǎn)合同簽訂后10個工作日內(nèi),，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）三資委托代理中心交納履約保證金,，實行專戶管理。履約保證金按照租賃協(xié)議3個月租金標準收取,，履約保證金與首期流轉(zhuǎn)價款一并支付,。流入方向流出方交納的履約保證金在合同終止且無流入方責任后無息退還。 | ||||||||||
| 二,、對意向方資格的要求 | |||||||||||
| 1.凡依法設立,、有效存續(xù)的境內(nèi)企事業(yè)法人,、其他組織和具有完全民事行為能力的自然人，且未被合肥市**** 2.本項目不接受聯(lián)合體登記及競價,。 | |||||||||||
| 三、對意向方的特別要求 | |||||||||||
| （一）意向方應在本公告期截止前現(xiàn)場踏勘流轉(zhuǎn)標的,，就流轉(zhuǎn)標的相關情況主動向委托方咨詢,，自行了解標的可能涉及的相關法律法規(guī)及政策規(guī)定；完成登記的意向方都視同已實地踏勘流轉(zhuǎn)標的,，確認了標的范圍,、面積并認可流轉(zhuǎn)要求等，自愿承擔因上述原因?qū)е碌囊磺泻蠊头韶熑巍?/p> （二）本次流轉(zhuǎn)以列示的標的面積為限,，以移交時的實際現(xiàn)狀為準,。實際移交面積與本公告中公示面積存在差異的，以實際移交面積為準,。流轉(zhuǎn)面積之外的建筑物,、附屬物（如道路、綠化,、空地,、停車場）均不在流轉(zhuǎn)范圍內(nèi),，委托方不提供任何承諾及服務,。 （三）流轉(zhuǎn)期內(nèi)，流轉(zhuǎn)土地必須由流入方本人經(jīng)營,，不得以任何形式轉(zhuǎn)租,、分租、出借,。 （四）流轉(zhuǎn)期內(nèi),，流入方不得以任何理由要求減免流轉(zhuǎn)價款。如因法律法規(guī)及相關規(guī)定需要改變土地使用性質(zhì)而導致合同解除的,，流轉(zhuǎn)價款按照實際流轉(zhuǎn)時間計算,，不足整月的按實際天數(shù)計算，多退少補,。 （五）《土地流轉(zhuǎn)合同》期滿或終止時,，流入方投入的土地平整部分及地上設施等不可拆除部分無償歸流出方所有和使用，在合同期滿或終止前由流入方將地上作物自行處置完畢,，并將流轉(zhuǎn)土地整平后在合同期滿或終止后10日內(nèi)交還流出方,，且不得提出任何補償要求,。 （六）流入方自成交公告期滿且無異議之日起5個工作日內(nèi)與流出方簽訂流轉(zhuǎn)合同，逾期不簽合同的將移交交易監(jiān)督管理部門處理,。 （七）其他未盡事宜詳見所附《土地流轉(zhuǎn)合同》,。 | |||||||||||
| 四、流入方確定方式 | |||||||||||
| 本項目采取網(wǎng)絡連續(xù)競價,，最高報價者得的方式確定流入方,，最終成交結果以成交公告為準。 注： 最高報價是指不低于公告底價的最高報價,，由于系統(tǒng)故障或競價系統(tǒng)信息與公告信息不符或委托方要求中止(終止)項目造成競價中止(終止)時的最高報價不作為本項目最高報價,。 | |||||||||||
| 五、意向方參與方式 | |||||||||||
| 交易主體庫登記 | 意向方須完成交易主體庫登記申請方可參與本項目登記,。具體方式如下： | ||||||||||
| 項目登記 | 1.登錄：完成主體庫登記的意向方,，直接登錄安徽（區(qū)域）公共資源交易電子服務系統(tǒng)（網(wǎng)址：http:****）,。點擊安徽公共資源交易集團電子交易系統(tǒng)，確認系統(tǒng)跳轉(zhuǎn)至安徽公共資源交易集團電子交易系統(tǒng)(http:****),。 | ||||||||||
| 交納交易保證金 | 意向方登記成功后,，須通過項目登記時填寫的己方賬號以轉(zhuǎn)賬的方式足額匯入標的對應的交易保證金。不得通過現(xiàn)金匯款方式繳納交易保證金,。 保證金賬號如下：
保證金支付完成后,，意向方可登錄安徽公共資源交易集團電子交易系統(tǒng)點擊“保證金查詢”查看保證金支付狀態(tài)。點擊“保證金查詢”查看保證金支付狀態(tài),。若顯示“未支付”,，可點擊查詢按鍵刷新支付狀態(tài)。若刷新后保證金支付狀態(tài)仍顯示“未支付”的,，意向方可在公告截止前及時聯(lián)系技術電話支持（****）進行反饋,。 注意事項：保證金支付以到賬時間為準，意向方須確保繳納的交易保證金在公告截止時間前到賬,，網(wǎng)上登記系統(tǒng)將在到達公告截止時間時自動關閉,。如因賬號錯誤,、保證金數(shù)額不足、保證金未在規(guī)定時間內(nèi)到賬,、現(xiàn)金繳款等原因造成未能登記及競價成功,，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所不承擔任何責任。 | ||||||||||
| 項目競價 | 1.保證金狀態(tài)為“已支付”的意向方方可點擊“進入競價系統(tǒng)”參與競價活動,。 2.競價規(guī)則詳見本公告附件網(wǎng)絡連續(xù)競價須知,。 3.本項目競價階梯：500元或其整數(shù)倍。 重要提示：請使用IE10及以上版本瀏覽器登錄競價系統(tǒng),，否則可能導致異常,。鑒于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境可能存在的時延等不可抗因素，意向方應盡量在自由報價期內(nèi)充分報價,，在延時競價期內(nèi)及時報價,。 | ||||||||||
| 注：意向方須在公告期內(nèi)完成注冊、登記及保證金繳納手續(xù),，因未在規(guī)定時間完成上述手續(xù)造成無法參與競價的,，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所不承擔任何責任。上述注冊,、登記及競價等具體操作流程請參見本公告電子附件《農(nóng)村產(chǎn)權交易操作手冊》,。 | |||||||||||
| 六、競價結束后相關程序 | |||||||||||
| 成交公告及《成交確認書》 | 1.競價結束且無異常情況,，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所將在網(wǎng)站上發(fā)布成交公告,。 2.成交公告發(fā)布后，成交人請登錄安徽公共資源交易集團電子交易系統(tǒng)領取《成交確認書》,。 | ||||||||||
| 交易保證金處置 | 1.合同簽訂生效后,，流入方繳納的交易保證金扣除交易服務費后的剩余款項可轉(zhuǎn)為首期流轉(zhuǎn)價款和履約保證金，其他意向方繳納的保證金在成交公告發(fā)布之日起5個工作日內(nèi)原額原途徑返還（不計息）,。 2.保證金只退還至意向方繳款賬戶,。因收款人與意向方名稱不一致造成的交易保證金無法退還或遲延退還,，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所不承擔任何責任,。 3.經(jīng)監(jiān)督部門調(diào)查認定出現(xiàn)下列情形之一的不良行為，交易保證金不予返還,，交易保證金扣除交易雙方交易服務費后,，余款按照相關規(guī)定轉(zhuǎn)至指定的賬戶。 （1）流入方提供虛假材料,，騙取成交資格或?qū)崿F(xiàn)其他非法目的,； （2）意向方之間相互串通的； （3）意向方采取不正當手段影響和干擾其他意向方參與交易活動的,； （4）流入方無正當理由放棄成交資格的,； （5）流入方未按交易文件約定交納履約保證金或簽訂《土地流轉(zhuǎn)合同》的,。 | ||||||||||
| 異議方式 | 若對成交公告有異議，可自成交公告發(fā)布次日起3個工作日內(nèi),，以書面形式向安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所（點擊登錄查看）提出異議,，異議材料遞交地址：巢湖市****，聯(lián)系電話：****,。 （一）異議應以書面形式實名提出,，書面異議材料應當包括以下內(nèi)容： 1.異議人的名稱/姓名、地址,、有效聯(lián)系方式,； 2.項目名稱、項目編號,、標的號（如有）,； 3.被異議人名稱/姓名； 4.具體的異議事項,、基本事實及必要的證明材料,； 5.明確的請求及主張； 6.提起異議的日期,。 異議人為自然人的,，應當由異議人本人簽字并附有效身份證明；異議人為法人或者其他組織的,，應當由法定代表人或其委托代理人（需有委托授權書）簽字并加蓋公章,。 異議人需要修改、補充異議材料的,，應當在異議期內(nèi)提交修改或補充材料,。 （二）有下列情形之一的，不予受理： 1.提起異議的主體不是所異議項目競價人的,； 2.異議材料不完整的,； 3.異議事項含有主觀猜測等內(nèi)容且未提供有效線索、難以查證的,； 4.異議事項已進入投訴處理,、行政復議或行政訴訟程序的。 （三）若異議人對異議處理意見有異議,，可在答復期滿后7個工作日內(nèi)以書面形式向交易監(jiān)督部門提出投訴,。 | ||||||||||
| 交易服務費收取 | 交易服務費按“差額定率累進法”計算，向受讓方單方收取,。 | ||||||||||
| 七,、其他說明 | |||||||||||
| 1.意向方可在公告截止之前工作時間內(nèi)至安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所項目負責人處查閱委托方向安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所提供的相關項目材料,。上述材料均為參考性意見，不構成安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所對流轉(zhuǎn)標的的任何擔保責任,。 2.任何要求澄清公告的意向方,，均應于公告截止日前3個工作日前，以書面形式(包括書面文字,、傳真等)向安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所提出,。逾期遞交的澄清文件不予受理。 3.安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所對本公告進行的澄清,、更正或更改,，將在網(wǎng)站上及時發(fā)布（網(wǎng)址：http:****、http:****,。 4.在公告截止時間前,，安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所可以視具體情況，延長公告截止時間,，并在網(wǎng)站上發(fā)布變更公告,。 5.免責聲明 省主體庫會盡量完善和提升平臺服務，但不保證服務一定滿足用戶的要求,，不保證服務不會中斷,，不保證服務的及時性、安全性,、真實性,，服務不會發(fā)生出錯等。對于用戶因使用省主體庫服務而造成直接或間接損失（包括但不限于因使用服務而造成的用戶利潤,、商業(yè)信譽,、資料損失或其他有形或無形損失）省主體庫不承擔賠償責任。 為了更好地提升服務,，省主體庫需要進行服務器配置,、系統(tǒng)維護升級。在此期間發(fā)生的服務暫?，F(xiàn)象,，或者由于網(wǎng)絡通路的偶然阻塞造成服務供應故障，應屬正常情況,，不可視為省主體庫違約。 | |||||||||||
| 八,、聯(lián)系方式 | |||||||||||
| 現(xiàn)場踏勘 | 聯(lián)系人：李華,，聯(lián)系電話：**** | ||||||||||
| 企業(yè)庫注冊 | 聯(lián)系電話：**** | ||||||||||
| 項目負責人 | 聯(lián)系人：王工,，聯(lián)系電話：****巢湖市**** | ||||||||||
| 技術咨詢電話 | **** | ||||||||||
| 本項目意向方如需咨詢，務必首先認真閱讀本項目公告,，并針對具體條款進行咨詢（上午8：00-11：30,，下午14：30-17：30節(jié)假日休息）。 本公告為本項目唯一法定文書,，一切解釋以本公告為準,。本公告及其附件解釋權歸安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所。 | |||||||||||
安徽省農(nóng)村綜合產(chǎn)權交易所
合肥市****
（參照安徽省示范文本）
合同編號：
簽訂日期：
甲方（流出方）：
身份證號： 聯(lián)系電話：
住址：
乙方（流入方）：
身份證號： 聯(lián)系電話：
住址：
農(nóng)村產(chǎn)權交易機構交易鑒證書編號：
為維護當事人的合法權益,，根據(jù)《中華人民共和國農(nóng)村土地承包法》,、《中華人民共和國民法典》、《關于引導農(nóng)村產(chǎn)權流轉(zhuǎn)交易市****
第一條 流轉(zhuǎn)（租賃）土地基本情況及用途
甲方愿意將其承包的位于 縣（市****
流轉(zhuǎn)土地的經(jīng)營權為甲方通過以下方式取得：
1,、以家庭承包方式取得的耕地,；
2、通過招標,、拍賣,、公開協(xié)商等方式承包的荒山、荒溝,、荒丘,、荒灘等其他農(nóng)村土地，并已經(jīng)依法登記取得土地承包經(jīng)營權證,；
3,、土地承包經(jīng)營權證號為 。
流轉(zhuǎn)土地基本情況表
| 序號 | 地塊 名稱 | 地類 | 地力等級 | 四 至 界 限 | 面積 | 土地承包經(jīng)營權證或承包合同編號 | |||
| 東 | 南 | 西 | 北 | ||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 合計（大寫） 畝,，（小寫） 畝 | |||||||||
注：地類指流轉(zhuǎn)前土地利用類型,，可分為水田、旱地,、水澆地,、果園、茶園,、其他等,；地力等級評定執(zhí)行農(nóng)業(yè)部《全國耕地類型區(qū)、耕地地力等級劃分標準》（NY/T 309—1996）,，分一~十級,。
第二條 流轉(zhuǎn)（租賃）期限
土地流轉(zhuǎn)（租賃）期限為 年，自 年 月 日起至 年 月 日止（最長不得超過土地承包期剩余期限）,。甲方應于 年 月 日之前將土地交付乙方,。
第三條 流轉(zhuǎn)（租賃）價格與支付方式
（一）現(xiàn)金形式支付
1、第一年流轉(zhuǎn)價款為人民幣 元，以后遞增方式及比例為 ,。
2,、本合同簽訂 天內(nèi)乙方向甲方（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)三資委托代理中心）一次性支付土地流轉(zhuǎn)價款 ，以后每年____月____日前乙方向甲方支付當年度的流轉(zhuǎn)價款,。
（二）實物（稻谷）折現(xiàn)形式支付
1,、流轉(zhuǎn)價款為每年每畝 斤 稻谷（稻谷等級），以后遞增方式及比例為 ,。
2,、本合同簽訂 10 天內(nèi)乙方向甲方（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)三資委托代理中心）一次性支付土地流轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)價款 ，以當年同等級稻谷最低收購價為準折以現(xiàn)金兌付,，以后每年__月__日為兌付日,，以兌付日的稻谷市****
第四條 雙方的權利和義務
（一）甲方的權利和義務
1、甲方有權獲得土地經(jīng)營權流轉(zhuǎn)收益,，并有權按照本合同約定的期限到期從乙方收回土地經(jīng)營權,。
2、有權監(jiān)督乙方合理利用,、保護流轉(zhuǎn)（租賃）土地,，制止乙方損壞流轉(zhuǎn)（租賃）土地和其他農(nóng)業(yè)資源的行為，并有權要求乙方賠償由此造成的損失,。
3,、流轉(zhuǎn)土地被依法征收、占用時,，有權依法獲得相應的土地補償費和安置補助費,。
4、尊重乙方的生產(chǎn)經(jīng)營自主權,，不得干涉乙方依法進行的正常生產(chǎn)經(jīng)營活動,。
5、法律法規(guī)規(guī)定的其他權利和義務,。
（二）乙方的權利和義務
1,、依法享有該土地的生產(chǎn)經(jīng)營自主權、產(chǎn)品處置權和產(chǎn)品收益權,。
2,、維持土地的農(nóng)業(yè)用途，不得用于非農(nóng)建設,。
3,、依法保護合理利用土地，不損壞農(nóng)田水利設施,，不開展毀壞種植條件的行為,，不得給土地造成永久性損害,。
4、依法享受國家和當?shù)卣峁┑母鞣N支農(nóng)惠農(nóng)政策補貼和服務,。
5,、流轉(zhuǎn)期間土地被依法征收,、占用時,，乙方應服從，但有權獲得相應的青苗補償費和投入建設的地面附著物補償費,。
6,、未經(jīng)甲方同意，乙方不得以任何形式轉(zhuǎn)租,、分租,、出借土地。
7,、租賃期滿或終止10日內(nèi),，及時向甲方交還流轉(zhuǎn)（租賃）土地或者協(xié)商繼續(xù)租賃。
8,、法律法規(guī)規(guī)定的其他權利和義務,。
第五條 合同的變更、解除和終止
（一）本合同效力不受甲乙雙方法定代表人變動影響,，也不因集體經(jīng)濟組織的分立或合并而變更或解除,。任何一方不得隨意終止合同。因不可抗拒自然災害嚴重毀損該土地,，造成合同無法履行除外,。
（二）合同期滿后，甲方有權收回該土地的經(jīng)營權,，乙方應清理承包土地上的所建設施,，在合同期滿或終止前由乙方將地上作物自行處置完畢，將土地整平后交給甲方,，如甲方提出要求保留設施的除外,。乙方如需繼續(xù)經(jīng)營，享有同等條件下的優(yōu)先權,。
（三）土地經(jīng)營權流轉(zhuǎn)期限不得超過國家規(guī)定的家庭承包期限,，超過的時間無效。
（四）有下列情況之一者,，本合同可以解除或終止：
1,、經(jīng)當事人雙方協(xié)商一致可以解除本合同；
2,、訂立本合同所依據(jù)的國家政策發(fā)生重大變化的,；
3,、一方違約，使合同無法履行的,；
4,、因不可抗力（重大自然災害）使合同無法履行的；
5,、合同期內(nèi),，如因國家及農(nóng)業(yè)基礎設施占用或征用該土地的，本合同自動終止,。
（六）乙方有下列行為之一的,，甲方有權解除合同，收回土地經(jīng)營權,，并追究乙方的違約責任：
1,、不按合同規(guī)定用途使用土地的；
2,、借土地流轉(zhuǎn)之名違規(guī)搞非農(nóng)建設的,；
3、在基本農(nóng)田上挖塘栽樹及其他毀壞種植條件行為的,；
4,、破壞、污染,、閑置耕地和損毀農(nóng)田基礎設施的,；
5、逾期未交納土地流轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)價款,，經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未支付的,；
6、未經(jīng)甲方書面同意轉(zhuǎn)租,、轉(zhuǎn)借土地或以流轉(zhuǎn)土地經(jīng)營權進行抵押擔保的,；
7、經(jīng)營狀況顯著惡化,，合同無法履行的,。
六、違約責任
1,、因變更或解除本合同使一方遭受損失的,，除依法可免除責任外，應由責任方負責賠償,。
2,、甲方非法干預乙方生產(chǎn)經(jīng)營活動，給乙方造成損失的,，應予以賠償,。
3,、乙方逾期支付流轉(zhuǎn)費用，每延遲一天,，按應流轉(zhuǎn)費用的 %承擔違約金,。
4、甲方逾期交付土地,，每延遲一天,，按流轉(zhuǎn)費用的 %承擔違約金。
5,、乙方不按合同約定使用土地,，改變土地用途,、破壞水利等基本設施或給土地造成永久性損害的,，甲方有權要求乙方停止侵害、恢復原狀或賠償損失,。
七,、其他約定
1、本合同訂立后,，雙方應將合同報發(fā)包方,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）農(nóng)村土地承包管理部門備案,。
2,、乙方按公告約定向甲方按時繳納履約保證金，用于支付乙方因中途退出拖欠的農(nóng)戶流轉(zhuǎn)價款,、乙方擅自改變土地用途的處罰金和乙方對土地從事掠奪性經(jīng)營損壞地質(zhì)的補償?shù)?，不足支付的依照法律途徑解決。租賃合同期滿且無違約違規(guī)行為的,，返還乙方履約保證金,。
3、其他需說明的事項： ,。
4,、本合同在履行過程中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決,。協(xié)商不成,，可以請求村民委員會、鄉(xiāng)（鎮(zhèn),、街道）人民政府（辦事處）調(diào)解,，不愿調(diào)解或調(diào)解不成的，雙方當事人一致同意選擇以下第 方式解決糾紛：（1）提交流轉(zhuǎn)（租賃）土地所在地的農(nóng)村土地承包仲裁委員會進行仲裁,；（2）直接向有管轄權的人民法院提起訴訟,。
5,、本合同自雙方簽字后生效。經(jīng)協(xié)商,，決定 （是或否）鑒證,。未盡事宜，雙方經(jīng)協(xié)商一致后可訂立補充協(xié)議,，經(jīng)備案后與本合同具有同等法律效力,。
6、本合同一式四份,，雙方各執(zhí)一份,，發(fā)包方一份、農(nóng)村土地承包管理部門備案一份（如有鑒證,，相應增加一份）,。
甲方（簽字）： 乙方（簽字）：
身份證號： 身份證號：
年 月 日 年 月 日
鑒證單位：（簽章） 鑒證人：（簽章）
年 月 日
