| 序號(hào) | 模塊 | 功能要求 |
| 1 | 審核知識(shí)庫 | 1.系統(tǒng)內(nèi)置飛檢規(guī)則，提供基于國家醫(yī)保局,、省醫(yī)保局以及市醫(yī)保頒發(fā)的醫(yī)保政策規(guī)則,，提供針對(duì)醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目,、醫(yī)用材料等多種審核規(guī)則等，統(tǒng)一存儲(chǔ)至醫(yī)保規(guī)則知識(shí)庫中,。 2.規(guī)則細(xì)類設(shè)計(jì)可以包含但不僅限于以下分類： 1.1 限兒童使用藥品1.2 限性別使用藥品1.3 藥品限制特性項(xiàng)目1.4 藥品限病種使用1.5項(xiàng)目加收1.6 臨床聯(lián)合用藥配伍禁忌1.7 藥品使用種類過多1.8 超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目1.9病種限藥品使用(范圍指定)1.10藥品限新生兒支付管理1.11藥品限中醫(yī)醫(yī)師支付管理1.12藥品,、診療項(xiàng)目限醫(yī)院級(jí)別支付管理1.13住院物理治療項(xiàng)目療程限制1.14限兒童使用項(xiàng)目1.15限性別使用項(xiàng)目1.16臨床用藥兒童禁忌1.17限工傷1.18限生育1.19限急救藥品1.20限項(xiàng)目合理時(shí)間范圍1.21限住院1.22 中藥飲片審核（限單方不支付）1.23 限醫(yī)院類型級(jí)別（藥品、診療項(xiàng)目限醫(yī)院級(jí)別使用）1.24 超限定頻次1.25 診斷合理性審核1.26 費(fèi)用日期不在住院期間審核1.27 超臨床常規(guī)治療頻次1.28 超限定報(bào)銷總額-藥品1.29 超限定報(bào)銷總額-醫(yī)療器械總費(fèi)用1.30 降低住院標(biāo)準(zhǔn)(住院時(shí)間短以開藥,、檢查為主,，自入院開始只有檢查無治療連續(xù)天數(shù)，藥占比,、檢查占比,、耗材占比提醒)1.31 分解住院1.32 重復(fù)收費(fèi)1.33 住院天數(shù)異常1.34 住院頻次審核1.35 住院時(shí)間過短（對(duì)參保人入院時(shí)間和出院時(shí)間間隔小于24小時(shí)的情況進(jìn)行審核,。）1.36 自費(fèi)比例異常審核（對(duì)于住院期間,，自費(fèi)金額占總金額的比例大于10%的情況進(jìn)行審核提示）1.37 審核庫規(guī)則大于等于100條以上。 3.系統(tǒng)可以根據(jù)院方需求自定義添加,，定制規(guī)則邏輯,，每年按照醫(yī)院要求更新規(guī)則庫不低于30條。 4.兼容主流自主可控的人工智能大模型,，實(shí)現(xiàn)基于深度學(xué)習(xí)的醫(yī)保智能審核功能,，通過“AI大模型+知識(shí)庫”雙驅(qū)動(dòng)模式，提升醫(yī)保審核的效率與準(zhǔn)確性,，支持自然語言處理,，支持術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化，依照國家醫(yī)保局審核標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范實(shí)現(xiàn)規(guī)則庫的維護(hù)并具有可拓展性,，審核知識(shí)庫統(tǒng)一整合,。 5.審核規(guī)則應(yīng)細(xì)化，減少假陽性問題出現(xiàn),。 |
| 2 | 門診,、住院事前審核 | 在門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站,、住院護(hù)士站,、醫(yī)技工作站等涉及到計(jì)費(fèi)的 HIS模塊都嵌入智能審核系統(tǒng)，對(duì)費(fèi)用即時(shí)攔截或警示,，醫(yī)生根據(jù)警示信息及時(shí)調(diào)整處方及醫(yī)囑等計(jì)費(fèi),。 1.提供臨床端診間實(shí)時(shí)審核質(zhì)控模塊，包括違規(guī)信息、違規(guī)提醒,、違規(guī)說明,、相關(guān)記錄展示等功能。 2.針對(duì)患者參保類型（醫(yī)保,、自費(fèi),、離休統(tǒng)籌、工傷等均適用）,、診療信息,、執(zhí)行明細(xì)、收費(fèi)信息等,，進(jìn)行實(shí)時(shí)合規(guī)審核,。審核規(guī)則遵循醫(yī)保政策、國家臨床診療規(guī)范等多元要求,，審核內(nèi)容對(duì)門診和住院均適用,，醫(yī)生對(duì)違規(guī)單據(jù)可進(jìn)行實(shí)時(shí)處理： （1）門診醫(yī)生： 在醫(yī)生為病人開據(jù)處方過程中，及時(shí)根據(jù)病人就診信息和診療信息進(jìn)行診療合規(guī)性和規(guī)范性分析,，為醫(yī)生開據(jù)處方提供決策支持,。 （2）住院醫(yī)生：除滿足（1）之外，還支持根據(jù)病人基本信息（性別,、年齡,、過敏史等）以及診斷、檢查/檢驗(yàn),、手術(shù)以及醫(yī)院配置的審核規(guī)則等信息,，對(duì)醫(yī)生所開具的病人醫(yī)囑進(jìn)行綜合合規(guī)性和規(guī)范性檢查。 （3）結(jié)合目前AI功能,，深度利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)等數(shù)據(jù)進(jìn)行審核,，例如能夠提取患者運(yùn)行病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等信息,。 |
| 3 | 在院審核 | 針對(duì)在院患者,，全面審核患者所有單據(jù)，并提示違規(guī)單據(jù)信息,。對(duì)各類違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維分析,，可拓展分析全院違反規(guī)則詳情、各科室違反規(guī)則詳情,，并支持定位每條違規(guī)單據(jù)的明細(xì)數(shù)據(jù),。 |
| 4 | 出院預(yù)審核 | 系統(tǒng)支持醫(yī)師、護(hù)士在為病人辦理出院手續(xù)時(shí),，由 HIS系統(tǒng)調(diào)用出院預(yù)審服務(wù)并利用醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則對(duì)當(dāng)前患者在住院期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用進(jìn)行全方位審核分析,，將不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和需履行醫(yī)保要求的特定手續(xù)的情形進(jìn)行重點(diǎn)提醒，幫助醫(yī)師,、護(hù)士準(zhǔn)確定位因診斷信息,、醫(yī)囑記錄等信息不全可能導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)情況。提示醫(yī)生,、護(hù)士修改,，修正完畢再提交辦理出院。 |
| 5 | 審核監(jiān)控 | 1.支持對(duì)醫(yī)院審核結(jié)果,、違規(guī)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,，監(jiān)控維度包含年度、月度,、日等,。 2.支持匯總查看醫(yī)院整體審核情況，可分別查看門診審核,、住院審核的不同結(jié)果,。 3.提供實(shí)時(shí)的審核人數(shù)、不遵從人次數(shù),、審核明細(xì)數(shù),、強(qiáng)制保存明細(xì)數(shù)、審核費(fèi)用,、強(qiáng)制保存項(xiàng)目費(fèi)用,、返回修改人次數(shù)、返回修改費(fèi)用等指標(biāo)的匯總統(tǒng)計(jì),。 4.支持可視化查看違規(guī)明細(xì)費(fèi)用占比、根據(jù)違規(guī)人次進(jìn)行的違規(guī)規(guī)則排名top10,、違規(guī)科室top10,、違規(guī)項(xiàng)目top10、根據(jù)違規(guī)金額進(jìn)行的違規(guī)規(guī)則排名top10,、違規(guī)科室top10,、違規(guī)項(xiàng)目top10。 |
| 6 | 基金監(jiān)控 | 1.針對(duì)醫(yī)院設(shè)立的年度基金計(jì)劃,，監(jiān)控門診,、住院基金使用情況，支持支持年度,、月度,、日等。 2.監(jiān)控指標(biāo)包括實(shí)時(shí)結(jié)算金額,、結(jié)算人次,、年度累計(jì)支出、年度基金消耗進(jìn)度、門診基金消耗進(jìn)度,、住院基金消耗進(jìn)度,、慢特病基金消耗進(jìn)度、單病種基金消耗進(jìn)度,。 3.支持查看院內(nèi)月度支出金額趨勢(shì)圖,、各科室基金使用情況、院內(nèi)明細(xì)費(fèi)用占比,、各科室基金使用占比排名,、消息提醒。 |
| 7 | 違規(guī)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表 | 1.全院違規(guī)統(tǒng)計(jì) 違規(guī)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)：支持對(duì)患者的費(fèi)用進(jìn)行違規(guī)金額統(tǒng)計(jì),，支持展示總違規(guī)金額以及總患者數(shù),，支持按照月度展示違規(guī)金額趨勢(shì)，支持按照違規(guī)金額TOP5顯示科室,、醫(yī)師,、違規(guī)類型。 2.科室違規(guī)統(tǒng)計(jì) 科室違規(guī)分析：系統(tǒng)支持年/月/日的方式篩選并審核不同科室費(fèi)用違規(guī)情況,支持查看不同科室的費(fèi)用違規(guī)統(tǒng)計(jì),，對(duì)比不同科室之間的違規(guī)情況,支持按照違規(guī)金額,、違規(guī)患者數(shù)、違規(guī)錯(cuò)誤數(shù)等進(jìn)行排序,。 科室違規(guī)主頁：支持查看單個(gè)科室違規(guī)情況,，包含該科室違規(guī)總金額、違規(guī)病例數(shù),、月度違規(guī)趨勢(shì)等,，支持層層下鉆查看本科室下違規(guī)醫(yī)生、違規(guī)類型的統(tǒng)計(jì)對(duì)比,。 3.醫(yī)師違規(guī)統(tǒng)計(jì) 醫(yī)師違規(guī)分析：系統(tǒng)支持年/月/日的方式篩選并審核不同醫(yī)師費(fèi)用違規(guī)情況,支持查看不同醫(yī)師的費(fèi)用違規(guī)統(tǒng)計(jì),，對(duì)比不同醫(yī)生之間的違規(guī)情況,支持按照違規(guī)金額、違規(guī)患者數(shù),、違規(guī)錯(cuò)誤數(shù)等進(jìn)行排序,，支持查看詳細(xì)的違規(guī)單據(jù)。 醫(yī)師違規(guī)主頁：支持查看單個(gè)醫(yī)師違規(guī)情況,，包含該醫(yī)師違規(guī)總金額,、違規(guī)病例數(shù)、月度違規(guī)趨勢(shì)等,，支持層層下鉆查看該醫(yī)師違規(guī)類型的統(tǒng)計(jì)對(duì)比,，支持查看詳細(xì)的違規(guī)單據(jù)。 4.違規(guī)類型統(tǒng)計(jì) 違規(guī)類型分析：系統(tǒng)支持年/月/日的方式篩選并審核不同違規(guī)類型,支持查看不同類型的違規(guī)金額統(tǒng)計(jì),，對(duì)比不同違規(guī)類型之間的違規(guī)情況,支持按照違規(guī)金額,、違規(guī)患者數(shù),、違規(guī)錯(cuò)誤數(shù)等進(jìn)行排序，支持查看詳細(xì)的違規(guī)單據(jù),。 違規(guī)類型主頁：支持查看某個(gè)違規(guī)類型下的具體違規(guī)情況,，包含該類型下違規(guī)總金額、違規(guī)病例數(shù),、月度趨勢(shì)等,，支持查看某個(gè)違規(guī)類型在不同科室不同醫(yī)師之間的審核情況，支持科室,、醫(yī)師違規(guī)排名,，支持查看詳細(xì)的違規(guī)單據(jù)。 5.違規(guī)明細(xì) 在院患者違規(guī)明細(xì)：支持查看在院患者的收費(fèi)單據(jù)以及違規(guī)明細(xì),，實(shí)時(shí)監(jiān)控違規(guī)情況,，并提醒每一份單據(jù)的違規(guī)信息，包括但不僅限于違規(guī)類型,、違規(guī)內(nèi)容,、違規(guī)金額等。 出院患者違規(guī)明細(xì)：支持對(duì)出院患者進(jìn)行費(fèi)用單據(jù)審核,，支持按照時(shí)間,、科室、醫(yī)師,、違規(guī)類型等條件進(jìn)行檢索,，支持查看單據(jù)的違規(guī)信息，包括但不僅限于違規(guī)類型,、違規(guī)內(nèi)容,、違規(guī)金額等。 |
| 8 | 醫(yī)保結(jié)算清單 | 1.結(jié)算清單展示 結(jié)算清單展示界面設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔明了,，易于用戶理解和操作,。界面上通常會(huì)清晰地列出各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，如藥品費(fèi),、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等,，以及醫(yī)保支付金額,、個(gè)人支付金額等關(guān)鍵信息。 信息全面：展示內(nèi)容包括但不限于患者的基本信息（如姓名,、性別,、年齡、醫(yī)保類型等）,、診療信息（如診斷,、手術(shù),、治療等）、費(fèi)用明細(xì)（如各項(xiàng)費(fèi)用的金額,、醫(yī)保支付比例等）以及結(jié)算結(jié)果（如總金額,、醫(yī)保支付金額、個(gè)人支付金額等）,。這些信息有助于用戶全面了解患者的醫(yī)保結(jié)算情況,。 數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新：系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)更新醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)，確保用戶查看的是最新,、最準(zhǔn)確的信息,。這有助于用戶及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。 導(dǎo)出功能：用戶可以將結(jié)算清單導(dǎo)出為PDF格式,，方便進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,、打印預(yù)覽或與其他部門共享下載。 2.結(jié)算清單上傳功能 結(jié)算清單上傳功能允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者的醫(yī)保結(jié)算清單上傳至醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,。 上傳便捷：系統(tǒng)提供多種上傳方式,，如手動(dòng)上傳、批量上傳等,，以滿足不同用戶的需求,。同時(shí)，上傳界面設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔明了,，易于用戶操作,。 數(shù)據(jù)校驗(yàn)：在上傳過程中，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)結(jié)算清單的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn),，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,、完整性和合規(guī)性。這有助于減少因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的DIP結(jié)算問題,。 3.結(jié)算清單質(zhì)控校驗(yàn) 規(guī)則校驗(yàn)：系統(tǒng)內(nèi)置多種質(zhì)控規(guī)則,，病案首頁數(shù)據(jù)診斷項(xiàng)的匹配規(guī)則、醫(yī)保支付方式相關(guān)的規(guī)則以及ICD診斷的合規(guī)性規(guī)則,以及數(shù)據(jù)質(zhì)量審核規(guī)則等,。這些規(guī)則用于自動(dòng)檢測(cè)結(jié)算清單中的數(shù)據(jù)是否存在異常行為,。 錯(cuò)誤提示：對(duì)于不符合質(zhì)控規(guī)則的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會(huì)提供詳細(xì)的錯(cuò)誤提示信息,，幫助用戶快速定位并解決問題,。同時(shí)，系統(tǒng)還會(huì)記錄錯(cuò)誤日志,，方便后續(xù)分析和改進(jìn),。 數(shù)據(jù)修正：對(duì)于存在錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)允許用戶進(jìn)行修正,。修正后的數(shù)據(jù)將重新進(jìn)行質(zhì)控校驗(yàn),，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性,。 統(tǒng)計(jì)與分析：系統(tǒng)能夠?qū)|(zhì)控校驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，生成質(zhì)控報(bào)告,。這些報(bào)告有助于用戶了解結(jié)算清單數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量和存在的問題,，為后續(xù)的改進(jìn)和優(yōu)化提供依據(jù)。 |
| 9 | 醫(yī)護(hù)審核助手 | 內(nèi)嵌于醫(yī)生/護(hù)士工作站,，對(duì)每份病例進(jìn)行實(shí)時(shí)違規(guī)審核,，對(duì)患者的費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生/護(hù)士,，展示信息包括但不僅限于違規(guī)類型,、違規(guī)內(nèi)容、違規(guī)金額等,。 |
| 10 | 醫(yī)保申訴與反饋 | 1.導(dǎo)入醫(yī)保反饋：銜接醫(yī)保中心端反饋系統(tǒng),，支持將中心端下載的審核意見書直接導(dǎo)入系統(tǒng)。 2.下發(fā)醫(yī)保反饋：針對(duì)醫(yī)保中心端反饋的違規(guī)信息,，系統(tǒng)可自動(dòng)匹配數(shù)據(jù)并分配到各個(gè)科室,，也可手動(dòng)分配至各個(gè)科室。醫(yī)生進(jìn)行單據(jù)申訴反饋,。 3.申訴：根據(jù)系統(tǒng)分配結(jié)果,，科室能夠接收到醫(yī)保辦分派的醫(yī)保數(shù)據(jù)，并能夠查看該病例的違規(guī)情況和強(qiáng)制保存醫(yī)囑時(shí)填寫的原因,，自動(dòng)從HIS系統(tǒng)提取支撐材料,，從而輔助填寫醫(yī)保申訴原因，并上傳圖片和文字反饋依據(jù),；支持單條反饋和批量反饋,。 4.申訴審核：醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)生反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的審核，針對(duì)異議反饋數(shù)據(jù),，支持退回操作,。 5.反饋上傳：支持對(duì)反饋完成數(shù)據(jù)生成壓縮包，直接上傳醫(yī)保中心,。 |
| 11 | 硬件服務(wù)器 | 硬件參數(shù)：規(guī)格：2U,，CPU：≥2顆hygon 5380 2.5GHz（16C），內(nèi)存：≥12*32GB DDR4 3200,，系統(tǒng)盤：≥2*240GB SATA,，標(biāo)配盤位數(shù)：12，電源：≥白金,，冗余電源，接口：≥4千兆電口+4萬兆光口,，電源≥2個(gè),、風(fēng)扇數(shù)量≥3個(gè),，滿配冗余電源、風(fēng)扇,，支持單電源,、風(fēng)扇失效； 含： 云計(jì)算管理軟件高級(jí)版2套,； 計(jì)算虛擬化組件2套,； 網(wǎng)絡(luò)虛擬化組件2套； 存儲(chǔ)虛擬化組件2套,； AK內(nèi)核OS授權(quán)2套,； 光纖線-多模-LC-LC-3M 4個(gè)； 萬兆多模-850-300m-雙纖 8個(gè),； 固態(tài)硬盤-3.84T-SSD（混合型）4個(gè),； |
當(dāng)前位置：
