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2025年購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)德陽(yáng)市《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施方案》要求,，按照我局2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃安排，引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性,、效益性,，按照德陽(yáng)市醫(yī)療保障局和點(diǎn)擊登錄查看醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃安排,，擬購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)參與第二批醫(yī)療保障基金監(jiān)管檢查工作,，為保證此次工作的順利實(shí)施，特制定本方案,。

一,、項(xiàng)目簡(jiǎn)介

本次項(xiàng)目為點(diǎn)擊登錄查看購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。市醫(yī)療保障局作為此次購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作主體,，負(fù)責(zé)總體統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排,。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，決定本次購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作項(xiàng)目中標(biāo)單位,，按照一次性報(bào)價(jià)比選產(chǎn)生,，從商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，選出1家中標(biāo)機(jī)構(gòu),。中標(biāo)機(jī)構(gòu)承擔(dān)我局2025年度綿竹市醫(yī)療保障基金監(jiān)管,、審核等現(xiàn)場(chǎng)檢查工作,并根據(jù)檢查情況完成相關(guān)檢查報(bào)告撰寫(xiě)工作。

二,、能力要求

（一）投標(biāo)機(jī)構(gòu)應(yīng)為具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),。

（二）投標(biāo)機(jī)構(gòu)應(yīng)具有開(kāi)展基金監(jiān)管所需的設(shè)備和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力。根據(jù)本項(xiàng)目組建的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)需包含醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、統(tǒng)計(jì),、財(cái)務(wù)、審計(jì),、計(jì)算機(jī)信息等各類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員,。

（三）熟知德陽(yáng)市醫(yī)保政策和醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

三,、任務(wù)計(jì)劃

需承擔(dān)我市范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店的現(xiàn)場(chǎng)檢查工作和我市承擔(dān)的德陽(yáng)范圍內(nèi)交叉檢查工作,，預(yù)計(jì)藥店42家(根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整)。對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查在****前完成,。(如因不可抗力等特殊原因,，經(jīng)申請(qǐng)同意后可適當(dāng)延期)。

四,、工作內(nèi)容

（一）服務(wù)內(nèi)容

完成42家藥店檢查(根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整),。

（二）檢查內(nèi)容

檢查藥店處方藥處方真實(shí)情況，藥店是否將不應(yīng)有醫(yī)保支付的費(fèi)用納入支付范圍,，是否將非藥品以及非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品,，是否非法使用醫(yī)保憑證。

一是通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方,，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章,、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

二是與醫(yī)藥企業(yè),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)偽造處方騙保,。

三是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保,。

四是斂聚參保人醫(yī)保憑證,，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。

五是將食品,、保健品,、生活日用品、化妝品等非藥品以及非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品騙保,。

六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)?？_保。

七是有組織前往其他單位,、企業(yè)等,，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保。

八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣(mài)“回流藥”騙保,。

九是通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷(xiāo)售,。

十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥,。

十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定,，造成醫(yī)保基金重大損失,。

十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

（三）檢查人員要求

須有1名衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員,、1名財(cái)務(wù)審計(jì)人員和1名信息人員,。

注：以上所稱(chēng)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員是指具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)類(lèi)初級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員,，財(cái)務(wù)審計(jì)人員指具有會(huì)計(jì)類(lèi)中級(jí)及以上職稱(chēng)或具有注冊(cè)會(huì)計(jì)師資格的人員，信息人員指具有計(jì)算機(jī)類(lèi)初級(jí)及以上職稱(chēng)的人員,。衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員,、財(cái)務(wù)審計(jì)人員、信息人員均需提供相關(guān)職稱(chēng)證書(shū)復(fù)印件并加蓋投標(biāo)人公章,。

（四）檢查要求

1.****以來(lái)或上級(jí)確定的檢查時(shí)段內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用情況,；

2、需對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%出具檢查意見(jiàn)書(shū),，出具意見(jiàn)書(shū)應(yīng)定性定量準(zhǔn)確,；

3、市級(jí)部門(mén)另有要求的按市級(jí)部門(mén)要求執(zhí)行,。

五,、付款方式

簽訂合同后10個(gè)工作日內(nèi)支付合同金額的60%，全部工作完成并驗(yàn)收合格后支付余款,；支付余款時(shí)根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)考核得分結(jié)算：得分≥90,，支付全部?jī)r(jià)款，80≤得分＜90,，扣除合同金額的10%,，60≤得分＜80，扣除合同金額的20%,，得分＜60,，考核不合格，采購(gòu)人有權(quán)不支付余款,。

六,、績(jī)效評(píng)價(jià)

點(diǎn)擊登錄查看將按照《點(diǎn)擊登錄查看2025年購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作考核評(píng)分表》進(jìn)行考核,。

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